問診表 ご来院前にこの問診表をプリントアウトしご記入、提出して頂くと、来院後のお手間が
省け
ます。どうぞご利用下さい。
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はじめまして、お手数ですが以下にご記入あるいは丸印をお願い申し上げます。
| ふりがな | |||
| お名前 |
男性 ・ 女性 |
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| 生年月日 T・S・H 年 月 日 |
才 |
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| ご住所 〒 |
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| お電話番号 − − |
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| １. | 本日はどのようなことで来院されましたか？ | ||
| ２. | 今までに大きなご病気をされましたか？ | ||
| なし あり → 高血圧 糖尿病 心臓病 肝臓病 喘息 腎臓病 その他（ ） |
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| ３. | 現在お飲みになっているお薬はありますか？ | ||
| なし あり → （ ） |
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| ４. | 今までにアレルギー・特異体質といわれたことはありますか？ | ||
| なし あり → （ ） |
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| ５. | おタバコは吸われますか？ はい（一日 本、 年間） いいえ | ||
| ６. | お酒は召し上がりますか？ はい（一日 本・合・杯） いいえ | ||
| ７. | 保険証のコピーをさせていただいてよろしいですか？ | ||
| はい いいえ | |||
| ご要望事項をお書き下さい | |||
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